Asuransi Kesehatan, Penyakit Bawaan, dan Kewajiban Mengungkap Kondisi Sebelum Polis

Apa itu kondisi pra-existing dan siapa yang terkena

Kondisi pra-existing atau penyakit yang sudah ada sebelumnya adalah gangguan kesehatan yang sudah Anda alami, didiagnosis, atau sudah mendapat gejala dan pengobatan sebelum polis asuransi kesehatan dimulai. Contohnya diabetes, hipertensi, penyakit jantung, kanker, atau gangguan yang pernah dirawat. Beberapa polis juga memasukkan kondisi yang belum didiagnosis tetapi sudah menunjukkan gejala.

Asuransi bekerja berdasarkan perhitungan risiko. Perusahaan menghitung premi dengan asumsi kondisi kesehatan tertentu. Karena itu, perusahaan perlu tahu keadaan Anda sebelum menyetujui. Yang terkena aturan ini adalah semua calon pemegang polis asuransi kesehatan, jiwa dengan manfaat kesehatan, dan asuransi kumpulan yang meminta pernyataan kesehatan.

Perlu dibedakan dua hal. Pertama, kondisi yang dikecualikan karena polis menyatakannya demikian. Kedua, informasi yang tidak diungkap atau tidak benar pada formulir. Dua hal ini punya akibat hukum yang berbeda.

Aturan yang berlaku dalam bahasa sehari-hari

Prinsip itikad baik. Perjanjian harus dilaksanakan dengan itikad baik. Dalam asuransi, prinsip ini lebih ketat: calon pemegang polis wajib menyampaikan semua hal penting yang diketahuinya, karena hanya ia yang mengetahui kondisi dirinya. Prinsip ini sering disebut utmost good faith.

KUHD (Kitab Undang-Undang Hukum Dagang). Pasal 251 KUHD menentukan bahwa setiap keterangan yang keliru atau tidak benar, atau setiap tidak memberitahukan hal yang diketahui oleh tertanggung, yang sekiranya diketahui penanggung akan menyebabkan perjanjian tidak ditutup atau ditutup dengan syarat berbeda, membuat pertanggungan batal. Ketentuan ini menjadi dasar perusahaan menolak klaim bila ada informasi penting yang disembunyikan. Pemakaian pasal ini dalam praktik dan putusan telah banyak dibahas, dan penerapannya bergantung pada fakta masing-masing kasus.

UU Perasuransian. UU No. 40 Tahun 2014, yang diubah sebagian oleh UU 4/2023, mengatur kewajiban perusahaan asuransi memberi informasi yang jelas dan memperlakukan pemegang polis dengan adil. Perusahaan tidak boleh menjual produk dengan penjelasan yang menyesatkan.

Pelindungan konsumen sektor jasa keuangan. Peraturan OJK (POJK) 22/2023 menegaskan kewajiban transparansi dan penanganan pengaduan.

Akibatnya bagi pemegang polis ada dua sisi. Bila Anda mengungkap semua dengan jujur, perusahaan dapat menerima dengan syarat, misalnya pengecualian untuk kondisi tertentu, premi tambahan, atau masa tunggu. Bila Anda menyembunyikan hal penting, polis dapat dibatalkan dan klaim ditolak. Namun penolakan harus berdasar fakta yang terbukti, bukan sekadar dugaan, dan hubungan antara informasi yang disembunyikan dengan klaim yang diajukan akan dinilai.

Contoh pertanyaan pada formulir

Langkah praktis bernomor

1. Kumpulkan riwayat kesehatan. Hasil laboratorium, resume medis, daftar obat rutin, dan riwayat rawat inap.
2. Isi formulir sendiri. Jangan menyerahkan pengisian sepenuhnya kepada agen. Bacalah setiap pertanyaan dan jawab sesuai fakta.
3. Bila ragu, tanyakan. Jika tidak yakin apakah suatu gejala termasuk, tanyakan dan catat jawaban agen atau perusahaan secara tertulis.
4. Ungkap lebih baik daripada menyembunyikan. Bila ada kondisi, tulis. Perusahaan mungkin menolak, menambah premi, atau memberi pengecualian, tetapi itu lebih baik daripada klaim yang ditolak saat Anda paling membutuhkan.
5. Minta salinan formulir dan hasil telaah. Simpan salinan jawaban yang Anda tanda tangani atau setujui secara digital.
6. Pahami masa tunggu dan pengecualian. Cari bagian itu di polis dan catat kondisi yang dikecualikan.
7. Bila ada pemeriksaan medis, ikuti dengan jujur. Jawaban pada pemeriksaan harus konsisten dengan formulir.
8. Manfaatkan masa pelajari polis. Bila ketentuan tidak sesuai harapan, batalkan dalam masa itu. Baca masa pelajari polis free look.

Pengisian formulir dan pemeriksaan medis awal tidak seharusnya memerlukan pembayaran kepada agen. Bayar premi hanya lewat kanal resmi perusahaan.

Perubahan aturan yang perlu Anda ketahui

Ketentuan dasar tentang pengungkapan fakta penting dalam KUHD relatif lama dan stabil. Yang berkembang adalah praktik dan pengawasan. Aturan pelindungan konsumen OJK yang terbaru (POJK 22/2023) dan penguatan lewat UU P2SK (Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan, UU 4/2023) menekankan bahwa perusahaan harus menyampaikan informasi produk secara jelas, termasuk pengecualian dan masa tunggu, serta menangani pengaduan dengan baik. Selain itu, pelaksanaan asuransi kesehatan swasta berdampingan dengan jaminan kesehatan nasional, dan peraturan kesehatan seperti UU 17/2023 tentang Kesehatan mempengaruhi lingkungan layanan. Bagi Anda, intinya: perusahaan makin diharapkan menjelaskan, dan Anda tetap wajib jujur.

Untuk rujukan klaim, baca klaim asuransi ditolak dan asuransi kesehatan swasta, penolakan klaim, dan pengaduan.

Kesalahan umum

Contoh penerapan

Contoh: Seorang calon pemegang polis memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan minum obat rutin. Ia menuliskannya pada formulir. Perusahaan menerima dengan syarat pengecualian untuk komplikasi penyakit itu pada tahun pertama. Dua tahun kemudian ia dirawat karena infeksi yang tidak berkaitan, dan klaimnya dibayar. Ia juga paham bahwa komplikasi hipertensi tertentu tidak dijamin pada masa awal.

Contoh lain: Seorang pemegang polis tidak menuliskan bahwa ia pernah menjalani pemeriksaan jantung dan dianjurkan menjalani tindakan. Setahun kemudian ia dirawat karena penyakit jantung. Perusahaan menelusuri catatan medis, menemukan riwayat itu, lalu menolak klaim dan menyatakan polis batal karena informasi penting tidak diungkap. Sengketa semacam ini dibahas lebih lanjut pada studi kasus klaim asuransi kesehatan rumah sakit ditolak karena pra-existing.

Bagaimana perusahaan membuktikan ketidakbenaran informasi

Perusahaan yang menolak klaim dengan alasan informasi tidak benar umumnya meminta catatan medis dari rumah sakit atau dokter, memeriksa riwayat klaim di perusahaan lain, dan membandingkannya dengan formulir. Pemegang polis berhak mengetahui alasan penolakan secara tertulis. Anda dapat memberi tanggapan, menjelaskan bahwa suatu kondisi tidak diketahui atau tidak pernah didiagnosis, dan menyodorkan bukti. Jika penolakan dinilai tidak berdasar, ajukan keberatan dan pengaduan. Dalam sengketa, yang dinilai antara lain apakah informasi itu penting bagi penanggung, apakah pemegang polis mengetahuinya, dan apakah ada hubungan dengan penyakit yang diklaim.

Masa tunggu, pengecualian, dan underwriting

Ada tiga mekanisme yang sering dikira sama padahal berbeda. Underwriting adalah proses penilaian risiko sebelum polis diterbitkan. Hasilnya dapat berupa penerimaan standar, penerimaan dengan premi tambahan, penerimaan dengan pengecualian, penundaan, atau penolakan. Masa tunggu adalah jeda setelah polis berlaku sebelum manfaat tertentu dapat diklaim, misalnya untuk penyakit tertentu atau tindakan operasi. Pengecualian adalah daftar kondisi yang tidak dijamin, baik selamanya maupun untuk periode tertentu.

Konsekuensinya, jawaban jujur yang membuat Anda mendapat pengecualian bukanlah kegagalan. Itu justru kepastian: Anda tahu persis apa yang tidak dijamin dan dapat merencanakan sumber pembiayaan lain untuk kondisi itu. Sebaliknya, polis yang diterima tanpa pengecualian karena Anda menyembunyikan sesuatu menyisakan ketidakpastian sepanjang polis berjalan, dan dapat runtuh pada saat klaim.

Jaminan kesehatan nasional dan asuransi swasta

Banyak orang memiliki jaminan kesehatan nasional dan asuransi swasta sekaligus. Keduanya dapat saling melengkapi, namun aturan klaimnya berbeda. Jaminan nasional tidak menanyakan riwayat penyakit untuk menjadi peserta, sedangkan asuransi swasta menilai risiko. Bila Anda memiliki penyakit yang sudah ada dan sulit mendapat asuransi swasta, jaminan nasional tetap menjadi dasar perlindungan. Pelajari hak peserta di klaim BPJS Kesehatan dan hak pasien. Jika Anda memakai keduanya untuk perawatan yang sama, tanyakan ketentuan koordinasi manfaat agar tidak ada klaim ganda yang dianggap menyalahi aturan.

Pertanyaan yang sering diajukan

Apakah penyakit yang sudah ada selalu tidak dijamin? Tidak selalu. Polis dapat mengecualikan, menerapkan masa tunggu, menambah premi, atau menjamin setelah periode tertentu. Baca ketentuan polis.

Bagaimana kalau saya tidak tahu menderita penyakit saat mengisi formulir? Kewajiban pengungkapan menyangkut hal yang Anda ketahui. Penyakit yang benar-benar belum diketahui berbeda dengan yang sengaja disembunyikan, meskipun pembuktiannya bisa diperdebatkan.

Apakah agen yang menyuruh saya mengosongkan jawaban bisa dimintai tanggung jawab? Bisa dipersoalkan, tetapi Anda tetap menandatangani formulir. Simpan bukti arahan agen dan adukan perilaku itu ke perusahaan dan OJK.

Apakah perusahaan boleh membatalkan polis setelah bertahun-tahun? Ketentuan polis dan hukum menentukan. Beberapa polis memuat klausul masa sanggah, yaitu batas waktu perusahaan boleh membantah keterangan Anda. Periksa polis Anda.

Ringkasan

• Kondisi pra-existing adalah penyakit atau gejala yang sudah ada sebelum polis dimulai.
• Calon pemegang polis wajib jujur dan mengungkap fakta penting. KUHD mengatur akibat keterangan tidak benar.
• Mengungkap memang bisa membuat syarat lebih berat, tetapi menyembunyikan dapat membatalkan polis dan klaim.
• Isi formulir sendiri, simpan salinan, dan pahami masa tunggu serta pengecualian.
• Bila klaim ditolak, minta alasan tertulis dan adukan ke perusahaan, OJK, atau lembaga alternatif penyelesaian sengketa.

Dasar hukum

• UU No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian
• UU No. 4 Tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan
• Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD)
• UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan

Baca juga

• Klaim Asuransi Ditolak: Alasan Umum dan Langkah yang Dapat Ditempuh
• Masa Pelajari Polis (Free Look) Asuransi: Hak Membatalkan Setelah Polis Diterima
• Polis Asuransi sebagai Perjanjian Baku: Bagian yang Wajib Dipahami Sebelum Membayar Premi

Ada masukan atau pendapat lain? Kirim lewat WhatsApp atau telepon 0813-3040-8000.