Klaim Asuransi Ditolak: Alasan Umum dan Langkah yang Dapat Ditempuh

Banyak orang membayar premi bertahun-tahun, lalu kecewa saat klaim ditolak. Penolakan tidak selalu berarti perusahaan benar, tetapi juga tidak selalu berarti perusahaan salah. Artikel ini menjelaskan alasan penolakan yang umum dan cara menanggapinya dengan tenang dan tertib.

Dasar hukum asuransi

Asuransi adalah perjanjian. Perusahaan asuransi berjanji membayar manfaat bila peristiwa tertentu terjadi, dan pemegang polis berjanji membayar premi. Aturan pokok sektor ini ada di UU No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian. Ketentuan umum tentang perjanjian, termasuk asas itikad baik, bersumber dari KUH Perdata, sedangkan ketentuan khusus asuransi kerugian juga diatur dalam Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD).

Pelindungan konsumen di sektor ini juga mengacu pada UU Perlindungan Konsumen, UU P2SK (UU No. 4 Tahun 2023), dan POJK No. 22 Tahun 2023 tentang Pelindungan Konsumen dan Masyarakat di Sektor Jasa Keuangan. Menurut aturan-aturan itu, perusahaan asuransi wajib menyediakan informasi yang jelas, layanan pengaduan, dan penyelesaian klaim yang wajar.

Istilah dasar yang perlu dipahami

• Polis: dokumen perjanjian asuransi, memuat manfaat, pengecualian, dan kewajiban kedua pihak.
• Pemegang polis: pihak yang menutup perjanjian dan membayar premi.
• Tertanggung: pihak yang dilindungi. Bisa sama atau berbeda dari pemegang polis.
• Penerima manfaat: pihak yang menerima uang pertanggungan, biasanya pada asuransi jiwa.
• Pengecualian: kejadian atau kondisi yang tidak ditanggung polis.
• Masa tunggu: jangka waktu setelah polis aktif yang membuat penyakit atau kejadian tertentu belum ditanggung.
• Uang pertanggungan: batas maksimum manfaat.

Memahami istilah ini penting karena alasan penolakan hampir selalu merujuk pada salah satunya.

Alasan penolakan yang paling umum

Dua alasan yang paling sering menimbulkan sengketa adalah kondisi yang sudah ada sebelumnya dan informasi yang tidak benar saat pengajuan. Prinsip itikad baik berlaku dua arah. Calon pemegang polis wajib menjawab pertanyaan perusahaan dengan jujur dan lengkap. Perusahaan, di sisi lain, tidak boleh menolak dengan alasan yang sebenarnya tidak tercantum atau tidak dijelaskan dengan patut.

Langkah saat klaim ditolak

1. Minta penolakan secara tertulis. Surat harus menyebut alasan dan pasal polis yang dijadikan dasar. Penolakan lisan dari agen tidak cukup.
2. Baca polis dari awal sampai akhir. Cocokkan alasan penolakan dengan teks polis, ringkasan manfaat, dan lampiran yang Anda terima.
3. Kumpulkan dokumen. Polis, bukti pembayaran premi, resume medis atau laporan kejadian, kuitansi, serta korespondensi dengan agen atau perusahaan.
4. Ajukan keberatan tertulis. Tulis bantahan secara runtut, lampirkan bukti tambahan, dan minta peninjauan ulang. Simpan tanda terima.
5. Gunakan unit pengaduan perusahaan. Setiap perusahaan wajib punya layanan pengaduan. Minta nomor registrasi pengaduan.
6. Laporkan ke OJK. Bila jawaban tidak memuaskan atau tidak datang dalam waktu wajar, ajukan pengaduan ke OJK dengan melampirkan seluruh korespondensi.
7. Mediasi atau gugatan. Sengketa dapat diselesaikan lewat Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan (LAPS SJK), atau digugat ke pengadilan bila diperlukan.

Mengenali penolakan yang perlu dipersoalkan

Tidak semua penolakan layak dilawan. Namun beberapa tanda berikut menunjukkan perlunya ditinjau lebih dalam:

• Alasan penolakan tidak ada dalam polis atau tidak dijelaskan di dokumen yang Anda terima.
• Perusahaan menyebut "kondisi yang sudah ada" tanpa bukti medis yang jelas.
• Pengecualian ditulis dengan huruf sangat kecil atau tidak pernah dijelaskan oleh agen.
• Perusahaan lama sekali menjawab dan terus meminta dokumen yang sama.
• Perubahan sepihak syarat polis tanpa pemberitahuan yang patut.

Pengecualian polis memang sah selama jelas dan disepakati. Tetapi perusahaan wajib menyampaikannya secara terbuka. Jika agen menjelaskan hal yang berbeda dari isi polis, simpan bukti penjelasan tersebut (pesan, brosur, rekaman presentasi bila ada), karena dapat menjadi dasar keberatan.

Contoh: Ibu B memiliki asuransi kesehatan dan dirawat di rumah sakit karena gangguan pencernaan. Klaim ditolak dengan alasan penyakit itu "sudah ada sebelum polis". Ibu B meminta surat penolakan tertulis dan mengajukan keberatan dengan melampirkan riwayat pemeriksaan tiga tahun sebelum polis yang menunjukkan hasil normal. Ia juga mengirim formulir permohonan yang dulu ia isi dengan jujur. Perusahaan meninjau ulang. Hasil akhirnya tidak dapat dipastikan, tetapi dengan berkas lengkap, keberatannya diperiksa secara objektif dan bukan hanya berdasarkan asumsi.

Peran pialang, agen, dan dokumen penawaran

Banyak pemegang polis membeli lewat agen atau bank. Agen sebaiknya menjelaskan produk dengan benar. Bila terbukti agen menyesatkan, ada dua hal yang dapat dipersoalkan: tanggung jawab perusahaan atas tindakan agennya, dan kemungkinan pelanggaran etika atau ketentuan oleh agen. Simpan semua dokumen penawaran, ilustrasi manfaat, dan percakapan dengan agen.

Ada juga produk gabungan antara asuransi jiwa dan investasi, yang disebut unit link. perhatikan juga bagian manfaat, biaya, dan risiko investasi. Ketidakpuasan atas nilai investasi yang turun berbeda dari penolakan klaim, karena pada investasi memang ada risiko pasar. Yang dapat dipersoalkan adalah apakah risiko dan biaya sudah dijelaskan secara patut sejak awal.

Pembayaran manfaat, bunga keterlambatan, dan pihak yang berhak

Ketika klaim disetujui, pembayaran idealnya dilakukan dalam jangka waktu yang diatur polis atau ketentuan yang berlaku. Bila pembayaran terlambat tanpa alasan yang sah, tanyakan secara tertulis alasan keterlambatan dan apakah polis mengatur kompensasi. Jangan mengasumsikan ada denda otomatis; periksa polis dan ketentuan terbaru.

Pada asuransi jiwa, penerima manfaat yang tertulis dalam polis adalah pihak yang berhak menerima uang pertanggungan. Perselisihan sering terjadi ketika penerima manfaat tidak diperbarui setelah pernikahan, perceraian, atau kelahiran anak. Jika tertanggung meninggal, ahli waris atau penerima manfaat biasanya perlu menyiapkan akta kematian, identitas, polis asli, dan dokumen pendukung lain yang diminta perusahaan. Karena aturan antar produk berbeda, minta daftar dokumen secara tertulis sejak awal agar tidak bolak-balik.

Asuransi kendaraan, kesehatan, dan jiwa: perbedaan titik rawan

Tabel ini hanya gambaran. Syarat sebenarnya selalu mengikuti polis Anda, jadi dahulukan teks polis dibanding ringkasan umum.

Mengatur waktu: jangan menunggu terlalu lama

Polis dan hukum mengenal batas waktu. Pemberitahuan klaim biasanya harus disampaikan dalam jangka tertentu setelah kejadian, dan hak menggugat juga dibatasi daluwarsa menurut hukum. Karena itu, begitu terjadi peristiwa, beri tahu perusahaan secara tertulis, lalu simpan bukti kirim. Jika klaim ditolak, buat jadwal sederhana: tanggal surat penolakan, tanggal keberatan dikirim, dan tanggal jawaban diterima. Jadwal ini membantu Anda menjaga tenggat dan menunjukkan kepada OJK atau pengadilan bahwa Anda bertindak tertib.

Hak yang sering terlupa

• Hak mendapat salinan polis dan ketentuan lengkapnya.
• Hak mendapat penjelasan tertulis atas penolakan.
• Hak mengajukan pengaduan tanpa dipungut biaya ke perusahaan.
• Hak mengajukan pengaduan ke OJK.
• Hak menempuh jalur hukum bila tidak puas.
• Dalam jangka waktu yang ditentukan polis (sering disebut masa meninjau atau free look), pembeli produk tertentu dapat membatalkan polis dan meminta pengembalian premi menurut ketentuan. Periksa polis dan ketentuan terbaru karena rinciannya berbeda tiap produk.

Kesalahan yang sering terjadi

• Tidak membaca polis dan hanya mengandalkan penjelasan lisan agen.
• Mengisi formulir kesehatan seadanya atau meminta agen mengisikannya.
• Membiarkan premi tertunggak tanpa mengecek status polis.
• Terlambat memberi tahu perusahaan setelah kejadian.
• Menandatangani surat pernyataan "penyelesaian" atau pelepasan hak sebelum memahami isinya.
• Menggunakan jasa pihak yang menjanjikan klaim pasti cair dengan biaya di muka.

Ringkasan

Klaim asuransi ditolak biasanya karena polis tidak aktif, peristiwa dikecualikan, kondisi yang sudah ada sebelumnya, informasi tidak benar, atau berkas tidak lengkap. Minta penolakan secara tertulis, cocokkan dengan isi polis, ajukan keberatan beserta bukti, lalu adukan ke OJK bila buntu. Mediasi lewat LAPS SJK atau gugatan ke pengadilan tersedia sebagai jalur berikutnya. Kejujuran saat mengisi formulir dan dokumentasi yang rapi adalah kunci. Untuk polis bernilai besar, konsultasikan dengan advokat.

Dasar hukum

• UU No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian.
• UU No. 4 Tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan.
• POJK No. 22 Tahun 2023 tentang Pelindungan Konsumen dan Masyarakat di Sektor Jasa Keuangan.
• UU No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
• Kitab Undang-Undang Hukum Dagang dan KUH Perdata, ketentuan perjanjian dan asuransi.

Baca juga

• Hak Nasabah Bank dan Cara Mengajukan Pengaduan hingga ke OJK
• Itikad Baik dalam Perjanjian: Mengapa Tidak Cukup Hanya Sesuai Tulisan
• Hak Konsumen dan Cara Mengadu ke BPSK
• Klausula Baku dalam Perjanjian: Yang Dilarang dan Cara Mengenalinya

Ada masukan atau pendapat lain? Kirim lewat WhatsApp atau telepon 0813-3040-8000.