Klaim BPJS Kesehatan: Hak Peserta, Rujukan, Penolakan Rumah Sakit, dan Pengaduan

Apa itu JKN dan BPJS Kesehatan

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah program jaminan sosial di bidang kesehatan. Badan yang menyelenggarakannya adalah BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan), berdasarkan UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Rujukannya yang lebih luas adalah UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Aturan teknis jaminan kesehatan ada di Peraturan Presiden (Perpres) No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan yang telah beberapa kali diubah, antara lain oleh Perpres No. 59 Tahun 2024. Karena aturan ini berubah-ubah, pembaca sebaiknya memeriksa versi terbarunya, terutama soal kelas rawat inap, iuran, dan manfaat.

Pada dasarnya BPJS Kesehatan bukan asuransi komersial. Peserta membayar iuran (atau iurannya dibayar pemberi kerja atau pemerintah), dan sebagai gantinya mendapat pelayanan kesehatan sesuai ketentuan.

Hak dasar peserta

Beberapa hak yang paling relevan:

• Pelayanan sesuai kebutuhan medis. Peserta berhak atas pelayanan kesehatan perorangan, dari promotif dan preventif (penyuluhan dan pencegahan penyakit) sampai pengobatan, sesuai manfaat yang dijamin.
• Tidak ditarik biaya untuk layanan yang dijamin. Perpres 82/2018 Pasal 68 melarang fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS menarik biaya pelayanan kepada peserta selama peserta mendapat manfaat sesuai haknya.
• Pelayanan gawat darurat. Untuk keadaan gawat darurat, fasilitas kesehatan, baik yang bekerja sama maupun tidak dengan BPJS, dilarang menarik biaya dari peserta. Biaya diganti oleh BPJS kepada fasilitas yang tidak bekerja sama.
• Informasi. Peserta berhak mendapat informasi tentang pelayanan, termasuk ketersediaan ruang rawat inap, yang wajib diinformasikan fasilitas kesehatan.
• Pengaduan. Fasilitas kesehatan dan BPJS Kesehatan wajib menyediakan unit pengaduan, dan pengaduan peserta harus ditangani secara memadai dalam waktu singkat serta diberi umpan balik.

Hak pasien yang lebih umum, berlaku bagi semua pasien, diatur UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Pasal 276 menyebut hak pasien untuk mendapat informasi kesehatan dirinya, penjelasan memadai, pelayanan sesuai standar profesi dan kebutuhan medis, menolak atau menyetujui tindakan, mengakses rekam medis, dan meminta pendapat tenaga medis lain. Baca juga malpraktik dan hak pasien.

Alur berobat yang benar

Pelayanan JKN bersifat berjenjang. Artinya Anda memulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP), yaitu puskesmas, klinik, atau dokter praktik tempat Anda terdaftar. Jika perlu pelayanan lanjutan, FKTP merujuk Anda ke rumah sakit atau fasilitas rujukan tingkat lanjutan sesuai kasus dan kompetensi.

Pengecualian utama: keadaan gawat darurat medis. Dalam keadaan ini peserta boleh langsung ke fasilitas terdekat, termasuk instalasi gawat darurat (IGD) rumah sakit, tanpa surat rujukan. Peserta yang sedang berada di luar wilayah FKTP terdaftarnya juga boleh berobat tingkat pertama di tempat lain.

Perpres 82/2018 Pasal 63 menyebut kriteria gawat darurat, antara lain:

• Mengancam nyawa atau membahayakan diri dan orang lain.
• Gangguan pada jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
• Penurunan kesadaran.
• Gangguan hemodinamik, yaitu gangguan aliran darah.
• Memerlukan tindakan segera.

Dokter penanggung jawab pasien berwenang menetapkan apakah kriteria itu terpenuhi. Jadi, penilaian "darurat atau tidak" bukan ditentukan petugas administrasi.

Alasan penolakan yang sering muncul

Peserta biasanya mendengar salah satu dari alasan berikut. Tidak semuanya sah.

• "Kamar penuh." Fasilitas wajib menginformasikan ketersediaan ruang rawat inap. Bila benar penuh, pasien yang butuh perawatan semestinya dibantu dirujuk ke fasilitas lain, bukan dibiarkan. Untuk gawat darurat, UU Kesehatan mewajibkan tenaga medis dan tenaga kesehatan memberi pertolongan pertama (Pasal 275).
• "Tidak ada rujukan." Alasan ini tidak berlaku untuk gawat darurat.
• "Kepesertaan tidak aktif." Ini bisa sah bila iuran menunggak. Tetapi cek dulu datanya, karena kadang masalahnya salah data atau keterlambatan sistem.
• "Obat atau tindakan tidak ditanggung." Sebagian layanan memang di luar manfaat, misalnya yang tidak sesuai prosedur atau yang ditanggung program lain. Minta penjelasan tertulis dan rujukan pasalnya.
• Diminta membayar selisih biaya. Ini sah hanya bila pasien sendiri memilih naik kelas atau layanan di luar manfaat, dan itu harus dijelaskan serta disetujui lebih dulu. Peserta yang tetap dirawat sesuai haknya tidak boleh dipungut biaya.

Iuran menunggak: apa akibatnya

Kepesertaan bisa berstatus tidak aktif bila iuran menunggak. Peserta dapat mengaktifkannya kembali dengan membayar tunggakan. Aturan JKN mengatur bahwa bila setelah aktif kembali peserta menjalani rawat inap tingkat lanjutan dalam jangka waktu tertentu, ia dapat dikenai denda pelayanan. Menurut Perpres 64/2020 yang mengubah Perpres 82/2018, jangka waktunya 45 hari, besarnya 5 persen dari biaya diagnosis awal rawat inap untuk setiap bulan tunggakan, dengan batas maksimal 12 bulan dan Rp30 juta. Karena ketentuan ini pernah diubah, tanyakan angka terbaru kepada BPJS Kesehatan.

Bacaan terkait: tunggakan BPJS Kesehatan. Untuk pekerja yang berhenti bekerja, baca BPJS saat berhenti bekerja.

Contoh: Pak S, peserta mandiri, menunggak iuran lima bulan karena sakit berkepanjangan. Suatu malam ia pingsan di rumah dan dibawa ke IGD. Ia khawatir ditolak. Dokter IGD menilai kondisinya memenuhi kriteria gawat darurat dan menanganinya. Keesokan hari bagian administrasi menjelaskan bahwa kepesertaannya perlu diaktifkan dengan membayar tunggakan, dan menunjukkan ketentuan denda bila ia dirawat inap lanjutan setelah aktif kembali. Pak S menanyakan perhitungannya secara tertulis sebelum membayar. Cerita ini fiktif, tetapi memperlihatkan dua prinsip: gawat darurat tidak boleh ditunda, dan urusan administrasi sebaiknya dijelaskan dengan angka yang jelas.

Langkah bila pelayanan ditolak atau bermasalah

1. Tetap tenang dan minta penjelasan. Tanyakan alasan dan dasar aturannya. Catat nama petugas, tanggal, dan jam.
2. Minta alasan tertulis bila penolakan tetap dilakukan, atau minta surat rujukan ke fasilitas lain.
3. Gunakan layanan pengaduan di rumah sakit. Fasilitas kesehatan wajib punya unit pengaduan. Sampaikan keluhan, minta nomor tanda terima.
4. Hubungi BPJS Kesehatan. Lewat petugas di kantor cabang atau kanal resmi seperti pusat layanan telepon dan aplikasi. Sebutkan kronologi dan lampirkan bukti.
5. Hubungi Dinas Kesehatan setempat bila masalah berkaitan dengan pelayanan fasilitas kesehatan di daerah.
6. Laporkan ke Ombudsman RI (lembaga negara pengawas pelayanan publik) bila pengaduan tidak ditangani. Baca pengaduan layanan publik ke Ombudsman.
7. Mediasi dan pengadilan. UU 24/2011 Pasal 48 mewajibkan BPJS membentuk unit pengendali mutu dan penanganan pengaduan peserta. Pasal 49 mengatur mediasi bagi pihak yang dirugikan bila pengaduannya belum selesai. Pasal 50 membuka jalan ke pengadilan negeri tempat tinggal pemohon bila mediasi tidak terlaksana atau tidak berhasil.

Simpan dokumen: kartu atau bukti kepesertaan, surat rujukan, resume medis (ringkasan perawatan), kuitansi bila terpaksa membayar, dan bukti komunikasi. Bila Anda sudah terlanjur membayar untuk layanan yang semestinya dijamin, ajukan permintaan pengembalian secara tertulis.

Obat, alat kesehatan, dan pemeriksaan penunjang

Banyak keluhan peserta berkaitan dengan obat yang diminta ditebus sendiri atau pemeriksaan yang dikatakan tidak ditanggung. Dua prinsip membantu menilai situasinya.

Pertama, manfaat JKN mencakup pelayanan medis termasuk obat, bahan medis habis pakai, dan alat kesehatan sesuai indikasi medis serta ketentuan yang berlaku. Perpres 82/2018 juga mewajibkan fasilitas kesehatan yang tidak punya sarana penunjang membangun jejaring dengan fasilitas lain agar obat, bahan medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang tetap tersedia bagi peserta.

Kedua, tidak semua hal dijamin. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur, rujukan atas permintaan sendiri, atau layanan yang sudah ditanggung program lain termasuk yang dikecualikan. Karena itu, bila diminta menebus sesuatu sendiri, tanyakan:

• Apakah obat atau alat itu termasuk yang dijamin untuk diagnosis saya?
• Apakah ada alternatif yang ditanggung?
• Bisakah alasannya dituliskan di catatan medis atau surat?

Jawaban tertulis membantu Anda mengadukan secara tepat. Jika dokter berpendapat suatu obat memang di luar jaminan, Anda masih bisa meminta pendapat tenaga medis lain, karena itu hak pasien menurut UU Kesehatan.

Kelas rawat inap dan perubahan sistem

Selama bertahun-tahun peserta mengenal kelas 1, 2, dan 3 sesuai iuran. Pemerintah merencanakan penyeragaman melalui Kelas Rawat Inap Standar (KRIS), dan Perpres 59/2024 membahasnya. Penerapannya bertahap, dan jadwal serta ketentuan rinciannya bisa berubah. Untuk saat ini, pegangan terbaik adalah menanyakan kepada BPJS Kesehatan apa yang berlaku untuk kelas dan iuran Anda, serta memastikan perubahan itu tertulis.

Bila Anda memilih naik kelas ke kamar yang lebih tinggi karena kemauan sendiri, selisih biaya bisa menjadi tanggungan Anda. Pahami ini sebelum menyetujui, dan minta rincian biaya secara tertulis.

Peserta yang dirawat jauh dari rumah

Peserta sering jatuh sakit saat bepergian. Prinsipnya, bila keadaan darurat, datanglah ke fasilitas terdekat dan sebutkan bahwa Anda peserta JKN. Bawa kartu atau tunjukkan kepesertaan lewat aplikasi, serta kartu identitas. Untuk kondisi tidak darurat, peserta yang berada di luar wilayah fasilitas terdaftarnya boleh berobat tingkat pertama di fasilitas lain yang bekerja sama. Setelah kondisi stabil, tanyakan apakah perlu surat rujukan untuk kontrol lanjutan, dan di mana kontrol itu sebaiknya dilakukan.

Kewajiban peserta

Hak berjalan beriringan dengan kewajiban. Peserta perlu:

• Membayar iuran tepat waktu.
• Memperbarui data, misalnya perubahan keluarga, alamat, atau fasilitas terdaftar.
• Mengikuti alur rujukan, kecuali gawat darurat.
• Memberi informasi yang jujur kepada tenaga kesehatan. UU Kesehatan Pasal 277 menyebut kewajiban pasien memberi informasi lengkap dan jujur, mematuhi nasihat tenaga kesehatan, mematuhi tata tertib fasilitas, dan memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
• Menggunakan kartu hanya untuk diri sendiri. Meminjamkan kepesertaan kepada orang lain dapat berujung masalah hukum.

Kesalahan yang sering terjadi

• Menunggu iuran menunggak lama baru mengurus saat sudah sakit.
• Tidak mengecek status kepesertaan secara berkala.
• Mengira semua layanan, termasuk perawatan estetika, ditanggung.
• Langsung membawa pasien yang tidak darurat ke IGD tanpa rujukan lalu kecewa ditolak.
• Menyetujui "naik kelas" tanpa memahami selisih biaya.
• Tidak meminta penjelasan tertulis saat klaim dinyatakan tidak layak.
• Menyebarkan keluhan di media sosial tanpa menempuh jalur pengaduan resmi, padahal dokumen resmi lebih kuat sebagai bukti.

Pertanyaan yang sering diajukan

Apakah pasien gawat darurat boleh ditolak karena kartu BPJS tidak aktif? Untuk keadaan gawat darurat, tenaga medis wajib memberi pertolongan pertama, dan fasilitas dilarang menarik biaya dari peserta. Urusan administrasi kepesertaan diselesaikan sesudah kondisi pasien stabil. Jika pasien ternyata bukan peserta aktif, biaya mengikuti ketentuan yang berlaku, jadi tanyakan rinciannya.

Apakah rumah sakit boleh meminta uang muka kepada pasien BPJS? Untuk pelayanan yang dijamin dan sesuai prosedur, fasilitas yang bekerja sama dengan BPJS dilarang menarik biaya dari peserta. Jika diminta uang muka, tanyakan dasarnya secara tertulis dan laporkan ke unit pengaduan.

Apakah saya bisa menggugat rumah sakit atau BPJS? Bisa, bila Anda mengalami kerugian akibat pelanggaran hak. Ada tahapan: pengaduan, mediasi, lalu pengadilan. Bukti yang rapi sangat membantu. Konsultasikan dengan advokat sebelum menggugat.

Ringkasan

Peserta JKN berhak atas pelayanan sesuai kebutuhan medis, informasi yang jelas, dan jalur pengaduan. Alurnya berjenjang dari FKTP, kecuali gawat darurat yang boleh langsung ke fasilitas terdekat. Fasilitas yang bekerja sama dilarang menarik biaya untuk layanan yang dijamin. Jaga kepesertaan tetap aktif, simpan dokumen, dan bila ditolak, minta alasan tertulis lalu adukan secara bertahap: rumah sakit, BPJS, Dinas Kesehatan atau Ombudsman, mediasi, dan pengadilan.

Dasar hukum

• UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Pasal 48 sampai 50).
• UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
• Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Pasal 63 dan 68), sebagaimana diubah, antara lain dengan Perpres No. 64 Tahun 2020 dan Perpres No. 59 Tahun 2024.
• UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan (Pasal 275, 276, 277).

Baca juga

• Tunggakan BPJS Kesehatan: Apa Dampaknya dan Cara Menyelesaikannya
• Malpraktik dan Hak Pasien: Persetujuan Tindakan, Rekam Medis, dan Jalur Pengaduan
• Pengaduan Layanan Publik ke Ombudsman: Hak Warga, Tahapan, dan Hasilnya
• BPJS yang dicek saat hubungan kerja berhenti
• Hak Konsumen dan Cara Mengadu ke BPSK

Ada masukan atau pendapat lain? Kirim lewat WhatsApp atau telepon 0813-3040-8000.