Studi Kasus: Klaim Asuransi Kesehatan Ditolak karena Penyakit Bawaan

Kasus singkat

Pak Tomi membeli polis asuransi kesehatan swasta pada Januari 2025 lewat seorang agen. Formulir pengajuan berisi pertanyaan kesehatan yang dijawab agen berdasarkan percakapan, lalu ditandatangani Pak Tomi tanpa dibaca lengkap. Pada Juli 2026 ia dirawat dua minggu karena penyakit jantung dengan biaya Rp95.000.000 (fiktif). Perusahaan asuransi menolak klaim dengan alasan Pak Tomi tidak menyebut hipertensi yang ia derita sebelum polis terbit dan menganggapnya penyakit bawaan atau kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Kronologi

Masalah hukum yang muncul

• Apa kewajiban pemegang polis dalam memberi informasi saat mengajukan asuransi?
• Apa kewajiban perusahaan dan agen dalam menjelaskan produk dan mengisi formulir?
• Apakah perusahaan boleh membatalkan atau menolak klaim sepihak karena dugaan ketidakbenaran informasi?
• Apakah hipertensi yang diderita menjadi penyebab langsung penyakit yang dirawat?
• Ke mana pengaduan diajukan bila perusahaan tetap menolak?

Kelima pertanyaan ini sering bercampur dalam satu keluhan. Pemegang polis biasanya hanya tahu klaimnya ditolak. Padahal secara hukum ada beberapa lapis pertanyaan yang harus dipilah satu per satu. Pemilahan itu penting karena tiap lapis butuh bukti berbeda: dokumen polis, riwayat medis, percakapan dengan agen, dan putusan atau aturan yang berlaku.

Aturan yang berlaku

Kewajiban memberi informasi yang benar

Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) mengatur bahwa tertanggung wajib memberi tahu penanggung semua keadaan yang diketahuinya dan yang penting bagi penanggung. Pasal 251 KUHD menyatakan bahwa keterangan yang keliru atau tidak benar, atau tidak diberitahukannya hal yang diketahui, dapat membuat pertanggungan batal, bila penanggung seandainya mengetahui keadaan sebenarnya tidak akan menutup pertanggungan atau menutupnya dengan syarat lain. Istilah teknisnya, kewajiban ini dikenal sebagai *utmost good faith* atau itikad baik sepenuhnya.

Putusan Mahkamah Konstitusi

Mahkamah Konstitusi (MK) dalam Putusan No. 83/PUU-XXII/2024 yang dibacakan pada 3 Januari 2025 menyatakan Pasal 251 KUHD inkonstitusional bersyarat. Maknanya, ketentuan itu tidak boleh dipakai untuk membatalkan pertanggungan secara sepihak. Pembatalan pertanggungan harus didasarkan pada kesepakatan penanggung dan tertanggung atau putusan pengadilan. Dengan putusan ini, perusahaan asuransi tidak dapat begitu saja membatalkan polis atau klaim semata-mata atas dugaan ketidakbenaran informasi. Bagaimana tepatnya putusan ini diterapkan pada penolakan klaim tertentu perlu dinilai berdasarkan fakta dan teks putusan.

Aturan perasuransian dan perlindungan konsumen

UU No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian mengatur kegiatan usaha asuransi dan perlindungan pemegang polis. UU No. 4 Tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan menguatkan peran Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dalam perlindungan konsumen sektor jasa keuangan. Selain itu, peraturan OJK tentang pelindungan konsumen mewajibkan pelaku usaha jasa keuangan memberi informasi yang jelas dan tidak menyesatkan. Periksa nomor dan isi peraturan terbaru pada teks resmi. UU No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen juga berlaku bagi pemegang polis sebagai konsumen jasa.

Penyelesaian sengketa

OJK menerima pengaduan konsumen yang sudah lebih dulu diajukan ke pelaku usaha dan tidak diselesaikan. Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan (LAPS SJK) menyediakan mediasi, ajudikasi, dan arbitrase. Pengadilan tetap terbuka bila jalur lain tidak berhasil.

Pidana

Sengketa klaim asuransi pada dasarnya perdata. KUHP baru (UU No. 1 Tahun 2023) dan KUHAP baru (UU No. 20 Tahun 2025) berlaku sejak 2 Januari 2026. Pidana hanya relevan bila ada pemalsuan atau penipuan yang disengaja oleh salah satu pihak, dan itu perlu bukti khusus.

Istilah yang perlu dipahami

• Pemegang polis adalah pihak yang membuat perjanjian dengan perusahaan asuransi dan membayar premi.
• Tertanggung adalah orang yang dijamin oleh asuransi. Dalam kasus ini sama dengan pemegang polis.
• Penanggung adalah perusahaan asuransi.
• Premi adalah uang yang dibayar secara berkala untuk mendapatkan perlindungan.
• Kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah penyakit atau keluhan yang sudah ada sebelum polis berlaku.
• Masa tunggu adalah periode setelah polis berlaku ketika penyakit tertentu belum ditanggung.
• Manfaat adalah jumlah yang dibayar penanggung bila klaim disetujui.

Mengapa polis kesehatan memuat pengecualian

Perusahaan asuransi menghitung premi dari perkiraan risiko. Bila seseorang sudah memiliki penyakit sebelum membeli polis, risikonya berbeda dan sering dikecualikan atau dikenai syarat khusus. Pengecualian itu sah selama dituliskan dengan jelas dan disetujui pemegang polis. Masalah muncul ketika pengecualian dipakai secara luas tanpa menjelaskan hubungan sebab akibat dengan penyakit yang diklaim, atau ketika calon pemegang polis tidak diberi penjelasan yang memadai.

Analisis: bagaimana aturan diterapkan pada fakta

Argumen Pak Tomi

Pak Tomi akan berkata bahwa ia tidak sengaja menyembunyikan apa pun. Formulir diisi oleh agen, dan pertanyaan kesehatan tidak dijelaskan secara rinci. Ia merasa percaya karena agen sendiri berkata hanya hal besar yang perlu dicantumkan. Ia juga akan berkata bahwa hipertensi ringan yang terkendali belum tentu berkaitan langsung dengan penyakit jantung yang dirawat, sehingga penolakan terlalu luas. Setelah putusan MK, ia bisa berargumen bahwa penolakan dan pembatalan tidak boleh dilakukan sepihak.

Titik lemahnya: tanda tangannya ada di formulir. Dalam hukum, penandatangan umumnya dianggap membaca dan menyetujui isi dokumen. Bila hipertensi pernah tercatat di rekam medis sebelum polis dan pertanyaannya jelas, perusahaan memiliki dasar untuk menyebut informasi itu penting. Pak Tomi juga perlu membuktikan bahwa agen memang yang mengisi formulir dan bahwa ia tidak pernah diminta memeriksa isinya.

Argumen perusahaan asuransi

Perusahaan akan berkata bahwa seluruh risiko dihitung berdasarkan informasi yang diberikan. Bila riwayat hipertensi diketahui, premi atau syarat polis mungkin berbeda, atau penutupan ditolak. Pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya lazim dalam polis kesehatan, dan Pak Tomi menyetujui polis berikut ketentuan umumnya.

Titik lemahnya: perusahaan harus menunjukkan hubungan antara informasi yang tidak diungkapkan dan klaim yang ditolak. Setelah putusan MK, penolakan sepihak yang berujung pembatalan pertanggungan menjadi sulit dibenarkan tanpa kesepakatan atau putusan pengadilan. Perusahaan juga bertanggung jawab atas perilaku agennya dan atas proses seleksi risiko yang sepatutnya, misalnya tidak meminta pemeriksaan kesehatan padahal produk memerlukannya.

Tanggung jawab agen

Agen asuransi wajib menjelaskan produk dengan benar dan tidak menyesatkan. Bila agen mengisi formulir tanpa menanyakan, atau menyarankan untuk tidak menyebut sesuatu, hal itu dapat menjadi dasar pengaduan terhadap agen dan perusahaan. Namun, pengakuan semacam itu perlu bukti, misalnya rekaman, pesan, atau saksi.

Bagaimana mediator atau hakim biasanya menimbang

Pertama, apakah ada pertanyaan jelas dalam formulir tentang hipertensi dan bagaimana jawaban tertulisnya. Kedua, siapa yang mengisi formulir dan apakah calon pemegang polis diberi kesempatan membaca. Ketiga, apakah informasi yang tidak diungkapkan benar-benar penting bagi keputusan perusahaan. Keempat, apakah ada hubungan medis yang masuk akal antara hipertensi dan penyakit jantung yang dirawat. Dokter dapat memberi penjelasan, tetapi hubungan keduanya adalah soal medis yang tidak bisa diputuskan tanpa keterangan ahli.

Kelima, setelah putusan MK, apakah perusahaan menempuh jalur yang benar: kesepakatan atau putusan pengadilan, bukan keputusan sepihak. Hal ini menentukan posisi tawar pemegang polis dalam mediasi.

Peran bukti medis

Rekam medis sebelum polis menjadi bukti kunci. Bila riwayat hipertensi tercatat sebelum polis dibuat, perusahaan memiliki dasar kuat bahwa informasi itu ada. Bila tidak tercatat, pemegang polis dapat membantah. Dalam kasus ini, Pak Tomi perlu memastikan apa yang tercatat di catatan dokter sebelum Januari 2025.

Langkah yang dapat ditempuh

1. Minta surat penolakan tertulis. Pastikan memuat alasan, pasal polis yang dipakai, dan dokumen yang menjadi dasar.
2. Kumpulkan dokumen. Polis lengkap, formulir pengajuan, kuitansi premi, surat dokter, rekam medis, dan semua percakapan dengan agen.
3. Ajukan keberatan tertulis ke perusahaan. Sampaikan bahwa penolakan tidak beralasan, jelaskan kronologi, dan minta peninjauan ulang.
4. Minta rekam medis dan keterangan dokter tentang hubungan antara hipertensi dan penyakit jantung. Dokter dapat memberi penjelasan apakah kondisi itu berkaitan.
5. Adukan ke OJK bila keberatan tidak ditanggapi atau ditolak. Lampirkan semua dokumen.
6. Pertimbangkan mediasi lewat lembaga penyelesaian sengketa sektor jasa keuangan.
7. Jalur pengadilan bila kesepakatan tidak tercapai. Konsultasikan dengan advokat mengenai kelayakan dan biaya.

Bukti yang dibutuhkan: polis, formulir, bukti premi, rekam medis, surat penolakan, percakapan dengan agen, dan korespondensi dengan perusahaan.

Rincian praktis per langkah

Mengajukan keberatan. Surat keberatan sebaiknya singkat dan terstruktur: identitas, nomor polis, nomor klaim, kronologi, alasan keberatan, dan permintaan. Kirim lewat kanal resmi dan simpan tanda terima.

Menghubungi OJK. Sebelum mengadu, pastikan sudah mengadu ke perusahaan dan menerima jawaban atau melewati tenggat jawaban. Siapkan salinan dokumen. OJK menerima pengaduan lewat kanal resmi yang tercantum di situs lembaga itu.

Mediasi. Mediasi di lembaga penyelesaian sengketa sektor jasa keuangan dilakukan dengan bantuan pihak netral. Hasilnya berupa kesepakatan. Bila tidak sepakat, jalur lain tetap terbuka.

Biaya perawatan yang sudah dibayar. Bila pemegang polis membayar sendiri biaya rumah sakit, simpan semua kuitansi. Bukti ini menentukan jumlah tuntutan. Tanyakan juga apakah ada program jaminan sosial yang dapat menanggung sebagian biaya.

Kemungkinan hasil

Tergantung bukti dan penilaian hakim, mediator, atau lembaga pengawas, beberapa skenario berikut dapat terjadi.

Putusan MK tidak otomatis memenangkan pemegang polis, tetapi menutup jalan bagi pembatalan yang sepihak.

Klaim yang ditolak lalu diajukan keberatan sering ditinjau ulang. Sebagian dibayar penuh, sebagian dibayar sebagian, dan sebagian tetap ditolak. Tidak ada rumus tunggal. Faktor yang paling berpengaruh biasanya kejelasan formulir awal, bukti medis, dan perilaku agen.

Di tingkat pengadilan, hakim dapat menilai apakah penolakan beralasan dan apakah putusan MK dipenuhi. Karena proses ini panjang, banyak pemegang polis memilih jalur mediasi lebih dahulu.

Pelajaran dan kesalahan yang bisa dihindari

Bagi calon pemegang polis, pelajaran utamanya adalah jujur dan teliti saat mengisi formulir. Bagi perusahaan dan agen, pelajaran utamanya adalah menjelaskan produk dengan terang dan tidak mengisi formulir tanpa konfirmasi. Kedua pihak terlindungi bila proses pembelian polis terdokumentasi dengan baik.

Contoh surat keberatan klaim

Contoh: "Kepada Yth. Direksi PT Asuransi Maju Sentosa. Saya Tomi, pemegang polis nomor sekian. Saya menerima surat penolakan klaim tanggal 5 Agustus 2026. Formulir pengajuan polis diisi oleh agen berdasarkan percakapan lisan dan tidak pernah dijelaskan kepada saya secara rinci. Saya tidak bermaksud menyembunyikan informasi. Saya juga merujuk Putusan Mahkamah Konstitusi No. 83/PUU-XXII/2024 tentang pembatalan pertanggungan. Saya mohon peninjauan ulang atas keputusan tersebut dan penjelasan tertulis tentang hubungan alasan penolakan dengan penyakit yang dirawat. Mohon tanggapan dalam empat belas hari. Demikian, terima kasih."

Bacaan terkait: Klaim asuransi ditolak, Asuransi kesehatan swasta: penolakan klaim dan pengaduan, dan BPJS dan asuransi swasta: koordinasi manfaat.

Pertanyaan yang sering diajukan

Apakah semua penyakit bawaan tidak ditanggung? Tidak selalu. Banyak polis memuat pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, tetapi isi dan masa tunggu berbeda antarproduk. Baca bagian pengecualian dan masa tunggu dalam polis.

Apakah klaim dapat ditolak setelah beberapa tahun membayar premi? Bisa saja ada pengaturan masa tertentu dalam polis, tetapi kewajiban perusahaan tetap tunduk pada hukum, termasuk putusan MK. Periksa isi polis dan konsultasikan.

Apakah saya harus ke OJK sebelum ke pengadilan? Tidak wajib. Namun OJK dan lembaga penyelesaian sengketa menyediakan jalur lebih murah dan cepat untuk banyak sengketa. Pengaduan ke OJK umumnya mensyaratkan Anda sudah mengadu ke perusahaan lebih dulu.

Apakah agen dapat dimintai tanggung jawab? Agen terikat kewajiban memberi penjelasan yang benar, dan perusahaan bertanggung jawab atas agennya. Bukti percakapan sangat menentukan.

Ringkasan

• Pemegang polis wajib memberi informasi yang benar, dan perusahaan wajib menjelaskan produk dengan jelas.
• Putusan MK No. 83/PUU-XXII/2024 menutup pembatalan pertanggungan sepihak tanpa kesepakatan atau putusan pengadilan.
• Hubungan antara informasi yang tidak diungkapkan dan penyakit yang dirawat harus dibuktikan.
• Jalur penyelesaian: keberatan, OJK, mediasi, lalu pengadilan.
• Hasil tergantung bukti dan penilaian hakim atau mediator.

Dasar hukum

• UU No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian
• UU No. 4 Tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan
• UU No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
• Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (Wetboek van Koophandel)

Baca juga

• Klaim Asuransi Ditolak: Alasan Umum dan Langkah yang Dapat Ditempuh
• Mediasi Wajib di Pengadilan: Tahapan, Mediator, dan Akta Perdamaian

Ada masukan atau pendapat lain? Kirim lewat WhatsApp atau telepon 0813-3040-8000.