Asuransi Jiwa: Premi Berhenti, Polis Lapse, dan Cara Mengajukan Klaim

Apa itu polis asuransi jiwa

Asuransi jiwa adalah perjanjian antara pemegang polis dan perusahaan asuransi. Pemegang polis membayar premi, yaitu uang yang disetor secara berkala. Perusahaan berjanji membayar uang pertanggungan kepada penerima manfaat bila peristiwa yang dijamin terjadi, misalnya tertanggung meninggal dunia.

Beberapa istilah perlu dipahami sejak awal:

• Pemegang polis: pihak yang membeli asuransi dan membayar premi.
• Tertanggung: orang yang jiwanya diasuransikan. Bisa sama dengan pemegang polis, bisa orang lain.
• Penerima manfaat: orang yang ditunjuk menerima uang pertanggungan.
• Polis: dokumen perjanjian yang memuat semua syarat, manfaat, pengecualian, dan batas waktu.

Dasar hukum utama sektor ini adalah UU No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian. Perlindungan konsumennya diperkuat oleh UU No. 4 Tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan dan oleh Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) No. 22 Tahun 2023 tentang pelindungan konsumen di sektor jasa keuangan. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) adalah lembaga negara yang mengawasi perusahaan asuransi, bank, dan lembaga keuangan lain.

Jenis produk dan mengapa pengaruhnya besar

Isi polis sangat bergantung pada jenis produknya. Karena itu, pertanyaan pertama saat premi macet adalah: produk saya yang mana?

Tabel ini hanya gambaran umum. Nama dan syarat setiap perusahaan berbeda. Yang mengikat Anda adalah isi polis dan ringkasan produk yang Anda terima.

Premi berhenti: apa yang terjadi

Polis tidak langsung mati saat Anda terlambat membayar. Biasanya ada tahapan berikut.

1. Masa tenggang. Perusahaan memberi waktu tambahan setelah tanggal jatuh tempo, lazimnya sekitar satu bulan. Selama masa ini polis umumnya masih berlaku. Panjang pastinya tertulis di polis.
2. Lapse. Bila premi tetap tidak dibayar sampai masa tenggang habis, polis dinyatakan tidak aktif. Istilahnya lapse (polis tidak aktif karena premi tidak dibayar). Pada kondisi ini, perusahaan umumnya tidak wajib membayar uang pertanggungan untuk kejadian yang terjadi setelah lapse.
3. Pemulihan (reinstatement). Banyak polis memberi hak memulihkan polis dalam batas waktu tertentu, dengan syarat membayar tunggakan dan kadang menjalani pemeriksaan kesehatan ulang.
4. Batas akhir. Setelah batas waktu pemulihan lewat, polis dapat berakhir dan sulit dihidupkan lagi.

Perbedaan "masa tenggang" dan "lapse" sangat penting. Peristiwa yang terjadi di masa tenggang biasanya masih dijamin. Peristiwa sesudah lapse biasanya tidak.

Nilai tunai, tebus, dan pilihan lain

Pada produk yang punya unsur tabungan, ada nilai tunai. Ini jumlah uang yang menjadi hak pemegang polis bila polis dihentikan, sesuai tabel di polis. Pada tahun-tahun awal nilai tunai sering kecil atau nol, karena premi awal banyak terpakai untuk biaya.

Pilihan yang lazim ditawarkan bila Anda tidak sanggup lagi membayar premi:

• Tebus (surrender). Polis diakhiri dan Anda menerima nilai tunai. Perlindungan hilang.
• Polis bebas premi (paid-up). Premi dihentikan, tetapi uang pertanggungan diturunkan sesuai nilai yang sudah terkumpul.
• Pinjaman polis. Anda meminjam dengan jaminan nilai tunai. Bila pinjaman dan bunganya menumpuk, polis bisa tergerus.
• Potongan premi otomatis. Premi yang tertunggak diambil dari nilai tunai agar polis tetap berjalan, selama nilai tunai masih cukup.
• Perubahan manfaat. Uang pertanggungan atau paket tambahan dikurangi supaya premi lebih ringan.

Sebelum memilih, minta perusahaan menjelaskan secara tertulis angka dan akibatnya. Jangan memutuskan hanya berdasarkan telepon singkat.

Dokumen yang biasanya diminta saat klaim meninggal dunia

Setiap perusahaan punya daftar sendiri. Pada umumnya yang diminta adalah:

• Formulir klaim yang diisi penerima manfaat atau ahli waris.
• Polis asli dan bukti pembayaran premi terakhir.
• Kartu identitas tertanggung dan penerima manfaat.
• Surat keterangan kematian dari rumah sakit atau kelurahan, serta akta kematian bila diminta.
• Ringkasan medis atau surat keterangan dokter mengenai sebab kematian.
• Dokumen tambahan bila kematian akibat kecelakaan, misalnya surat kepolisian.

Simpan salinan semua dokumen. Minta tanda terima saat menyerahkan berkas, lengkap dengan tanggal. Tanda terima ini membuktikan kapan klaim diajukan.

Untuk rekening bank dan polis milik orang yang meninggal, baca juga rekening bank dan asuransi orang yang meninggal.

Alasan klaim ditolak

Penolakan tidak selalu berarti perusahaan benar atau salah. Alasan yang paling sering muncul:

• Polis sudah lapse saat kejadian, dan tidak dipulihkan.
• Informasi tidak benar atau tidak lengkap saat membeli polis, misalnya riwayat penyakit tidak disebutkan. Hukum asuransi menuntut calon tertanggung memberi keterangan yang jujur.
• Pengecualian dalam polis, misalnya sebab tertentu yang memang tidak dijamin.
• Masa tunggu belum lewat untuk manfaat tertentu.
• Dokumen tidak lengkap, sehingga klaim tidak bisa diproses.

Satu hal yang sering jadi sengketa adalah informasi saat pembelian. Di banyak polis ada ketentuan bahwa setelah lewat jangka waktu tertentu sejak polis berlaku, perusahaan lebih sulit membatalkan polis atas dasar informasi yang keliru. Panjang jangka waktu itu berbeda-beda, jadi baca polisnya.

Perlu juga dicatat: UU Perasuransian mewajibkan perusahaan dan agen menerapkan keahlian, perhatian, dan kecermatan dalam melayani pemegang polis. UU itu juga mengancam pidana bagi pihak yang sengaja memberi informasi tidak benar atau menyesatkan kepada pemegang polis. Jadi, bila agen menjanjikan hal yang tidak tertulis di polis, simpan buktinya.

Contoh: Ibu R membeli polis seumur hidup lewat seorang agen dan membayar premi tahunan. Tiga tahun kemudian usahanya sepi, dan premi berhenti dibayar selama delapan bulan. Suaminya, tertanggung, meninggal. Perusahaan menolak klaim karena polis sudah lapse. Ibu R lalu memeriksa polis dan menemukan bahwa perusahaan baru mengirim surat pemberitahuan setelah lapse, dan alamatnya salah. Ia mengajukan keberatan tertulis dengan menyertakan bukti alamat yang benar. Hasilnya tidak bisa dipastikan, karena bergantung pada isi polis dan bukti. Tetapi langkah yang rapi ini membuka peluang peninjauan ulang.

Langkah bila klaim ditolak atau tertunda

Urutan yang lazim:

1. Minta surat penolakan tertulis. Surat itu harus menyebut alasan dan pasal polis yang dipakai.
2. Baca polis dan lampirannya. Cocokkan alasan perusahaan dengan teks polis. Perhatikan definisi, pengecualian, dan masa tunggu.
3. Ajukan keberatan tertulis. Jelaskan alasan Anda, lampirkan bukti, dan minta peninjauan ulang. Simpan bukti pengiriman.
4. Gunakan layanan pengaduan perusahaan. POJK 22/2023 mengatur batas waktu penanganan pengaduan oleh pelaku usaha jasa keuangan. Pengaduan lisan harus ditindaklanjuti paling lama 5 hari kerja. Pengaduan tertulis paling lama 10 hari kerja sejak dokumen lengkap, dan dalam kondisi tertentu dapat diperpanjang 10 hari kerja lagi.
5. Adukan ke OJK bila tidak ada kesepakatan. OJK menerima pengaduan konsumen, termasuk lewat kontak 157 dan situs resminya.
6. Sengketa ke LAPS SJK atau pengadilan. Bila tetap buntu, konsumen dapat mengajukan sengketa ke Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan (LAPS SJK), yaitu lembaga penyelesaian sengketa di luar pengadilan yang disetujui OJK, atau ke pengadilan.

UU Perasuransian juga mewajibkan perusahaan asuransi menjadi anggota lembaga mediasi untuk menyelesaikan sengketa dengan pemegang polis.

Peran OJK dan batasnya

OJK mengawasi perusahaan asuransi dan menerima pengaduan konsumen. OJK dapat meminta penjelasan perusahaan dan memfasilitasi penyelesaian. Namun OJK bukan pengadilan. Ia tidak menjatuhkan putusan yang memaksa perusahaan membayar seperti hakim. Karena itu, pengaduan ke OJK sebaiknya berjalan bersamaan dengan persiapan jalur sengketa, terutama bila nilai klaim besar.

Peran agen dan penjualan lewat bank

Banyak polis dijual oleh agen atau lewat kantor cabang bank. Di situ risiko salah paham paling besar. Nasabah sering mengira produk itu "tabungan berhadiah", padahal isinya polis asuransi dengan biaya dan masa tunggu.

Aturan OJK menuntut penjelasan yang jelas dari penjual. POJK 22/2023 mengharuskan pelaku usaha jasa keuangan menyampaikan informasi produk yang benar, memberi waktu yang cukup bagi calon konsumen, dan, untuk produk tertentu, memberikan masa jeda untuk membatalkan perjanjian setelah menyetujuinya. Lama masa jeda berbeda menurut jenis produk, jadi tanyakan dan catat tanggalnya.

Pertanyaan yang layak diajukan sebelum menandatangani:

• Berapa total premi yang harus dibayar, dan sampai tahun ke berapa?
• Apa yang terjadi bila saya berhenti membayar di tahun kedua atau ketiga?
• Kapan nilai tunai mulai ada, dan berapa jumlahnya?
• Apa saja pengecualian dan masa tunggunya?
• Siapa yang bisa dihubungi bila saya ingin mengadu?

Jika jawaban penjual tidak tertulis di dokumen resmi, anggap itu belum menjadi bagian dari perjanjian. Minta dicantumkan, atau pilih produk lain.

Mengubah penerima manfaat dan data lain

Keadaan keluarga berubah: menikah, bercerai, punya anak, atau ada yang meninggal. Penerima manfaat di polis perlu mengikuti perubahan itu. Perubahan biasanya diajukan lewat formulir resmi perusahaan, dengan tanda tangan pemegang polis dan lampiran identitas.

Jangan menunda. Penerima manfaat yang sudah tidak sesuai keadaan sering memicu sengketa di antara keluarga. Bila polis dijadikan jaminan pinjaman, perubahan penerima manfaat juga bisa memerlukan persetujuan pihak yang memegang jaminan.

Perhatikan juga alamat, nomor telepon, dan surel yang tercatat. Surat peringatan premi dan pemberitahuan lapse dikirim ke data itu. Bila data lama dan Anda tidak pernah menerima surat, hal ini bisa menjadi bahan keberatan, tetapi tetap bukan jaminan Anda menang.

Bila pemegang polis dan penerima manfaat berbeda pendapat dengan keluarga

Kadang uang pertanggungan jatuh kepada orang yang ditunjuk di polis, sementara keluarga lain merasa berhak. Polis dan hukum waris adalah dua hal berbeda. Uang pertanggungan pada dasarnya dibayarkan kepada penerima manfaat yang ditunjuk. Soal pembagian lebih lanjut, terutama bila ada utang atau sengketa, perlu dilihat dari fakta dan hukum yang berlaku.

Bila perusahaan ragu menentukan penerima yang sah, ia dapat meminta dokumen tambahan seperti surat keterangan ahli waris atau penetapan pengadilan. Siapkan dokumen itu sejak awal agar proses tidak berlarut. Bacaan terkait: surat keterangan waris.

Kesalahan yang sering terjadi

• Tidak pernah membaca polis dan hanya mengandalkan penjelasan agen.
• Membiarkan premi tertunggak berbulan-bulan tanpa menghubungi perusahaan.
• Menutup polis karena panik, padahal masih ada pilihan polis bebas premi atau pengurangan manfaat.
• Tidak memberi tahu keluarga bahwa polis itu ada, siapa penerima manfaatnya, dan di mana dokumennya.
• Menyembunyikan riwayat penyakit saat membeli polis.
• Tidak menyimpan bukti pembayaran premi dan surat dari perusahaan.
• Mengganti polis lama dengan polis baru tanpa menghitung kerugiannya, sehingga masa tunggu dan biaya awal mulai lagi dari nol.

Pertanyaan yang sering diajukan

Apakah polis yang lapse bisa dihidupkan lagi? Sering bisa, selama masih dalam batas waktu pemulihan yang tertulis di polis. Biasanya Anda harus membayar tunggakan dan, pada sebagian produk, menjalani pemeriksaan kesehatan. Jika batas waktu sudah lewat, perusahaan dapat menolak.

Apakah premi yang sudah dibayar bisa diminta kembali bila polis dihentikan? Tidak selalu. Yang bisa diterima adalah nilai tunai sesuai tabel polis, dan itu bisa lebih kecil dari total premi yang pernah dibayar. Pada produk proteksi murni, umumnya tidak ada nilai tunai. Ada pula masa jeda awal untuk membatalkan polis baru; cek ketentuannya di polis dan ringkasan produk.

Siapa yang berhak menerima uang pertanggungan? Penerima manfaat yang ditunjuk di polis. Bila tidak ada penunjukan yang sah, penyelesaiannya mengikuti isi polis dan hukum waris. Jika timbul sengketa antar-ahli waris, penyelesaiannya bisa lewat pengadilan.

Ringkasan

Premi yang berhenti tidak otomatis menghapus semua hak, tetapi waktu sangat menentukan. Kenali status polis, manfaatkan masa tenggang dan pemulihan, dan tanyakan nilai tunai secara tertulis. Saat klaim ditolak, minta alasan tertulis, cocokkan dengan polis, ajukan keberatan, lalu naik ke OJK atau LAPS SJK bila perlu. Simpan semua dokumen, dan konsultasikan dengan advokat bila nilai klaimnya besar.

Dasar hukum

• UU No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian.
• UU No. 4 Tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan.
• POJK No. 22 Tahun 2023 tentang Pelindungan Konsumen dan Masyarakat di Sektor Jasa Keuangan.

Baca juga

• Klaim Asuransi Ditolak: Alasan Umum dan Langkah yang Dapat Ditempuh
• Mencairkan Rekening Bank dan Klaim Asuransi Orang yang Meninggal
• Hak Nasabah Bank dan Cara Mengajukan Pengaduan hingga ke OJK
• Komplain tertulis yang bisa dibaca lawan

Ada masukan atau pendapat lain? Kirim lewat WhatsApp atau telepon 0813-3040-8000.